Last-minute inschrijving Gelieve onderstaand formulier volledig in te vullen voor een snellere verwerking. 2501U-BAad: ST Basis Adolescenten, Utrecht 2501U-GEad: ST Gevorderd Adolescenten, Utrecht CURSIST Voornaam Voorletters Voorvoegsels Achternaam Geboortedatum Geslacht man vrouw Adres Postcode Woonplaats Land Telefoon Email privé Email zakelijk RELEVANTE VOOROPLEIDING Hulpverleners met een postdoctorale opleiding, leden van specialistische verenigingen of vaktherapeuten (RVB), die werken met cliënten met persoonlijkheidsstoornissen en/of hardnekkige klachten, kunnen deelnemen aan deze cursussen.Ook degenen die in opleiding zijn tot deze registraties kunnen deelnemen. Een voorwaarde voor deelname is het hebben van enige kennis en vaardigheden van cognitieve gedragstherapie. Anderen (bv. basispsychologen, (orho)pedagogen en HBO-ers met een andere opleiding dan vaktherapeut) mogen alleen deelnemen als zij nauw samenwerken met geregistreerde schematherapeuten. Geef hieronder aan waarvoor u geregistreerd bent of voor welke registratie u in opleiding bent: BIG registratie als GZ psycholoog BIG registratie als Psychotherapeut BIG registratie als Klinisch Psycholoog BIG registratie als Psychiater Registratie als Vaktherapeut register RVB Geef hieronder aan van welke specialistische psychotherapieverenigingen u (aspirant) lid bent (geregistreerd of in opleiding): NPG (Ned. Psychoanalytisch Genootschap) NVGP (Ned. Ver. Groepsdynamica en Groepspsychotherapie) NVP (Ned. Ver. voor Psychotherapie) NVPA (Ned. Ver. voor Psychoanalyse) NVPP (Ned. Ver. voor Psychoanalytische Psychotherapie) NVRG (Ned. Ver. voor Relatie- en Gezinstherapie) VCgP (Ver. voor Clientgerichte Psychotherapie) VGCt (Ver. voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie) VKJP (Ver. van Kinder- en Jeugdpsychotherapeuten) EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Vlaamse Psychotherapievereniging Ander lidmaatschap, namelijk... Voldoet u niet aan een van bovengenoemde registraties en/of lidmaatschappen? Geef dan hieronder een toelichting op uw samenwerking met geregistreerde schematherapeuten: BELANGRIJK!Indien u zich inschrijft voor een Vervolgcursus of een van onze Workshops, dient u eerst een cursus 'Schematherapie Basis' (25 uur) of 'Schematherapie Basis voor Adolescenten' (25 uur) gevolgd te hebben. Geef hieronder aan of u aan deze vereiste voldoet. Ja, ik heb de cursus 'Schematherapie Basis' gevolgd Nee, ik heb de cursus 'Schematherapie Basis' niet gevolgd Zo ja, wanneer en waar heeft u de cursus 'Schematherapie Basis' gevolgd? Zo nee, heeft u een andere cursus gevolgd, geef dan hieronder aan wanneer, welke cursus het betrof en wie uw docenten waren. REGISTRATIE VGCt EN FGzPt Indien u wilt dat wij deze cursus (nadat u geslaagd bent) bijschrijven in uw dossier via PE-online, vul dan hieronder uw registratienummer(s) in. FGzPt (Federatie van Gezondheidszorgpsychologen en Psychotherapeuten) - Klinisch psycholoog VGCt (Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie) HUIDIGE WERKGEVER Huidige functie / Job title? Naam werkgever Adres werkgever Postcode werkgever Woonplaats werkgever Land werkgever PRIVACY De persoonsgegevens die via dit inschrijfformulier verkregen zijn worden gebruikt ten behoeve van de cursistenadministratie van Van Genderen Opleidingen B.V. Van Genderen Opleidingen B.V. gaat vertrouwelijk met deze persoonsgegevens om, met inachtneming van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP). De cursist geeft bij verzending van dit formulier uitdrukkelijke toestemming voor het gebruik van zijn/haar opgegeven persoonsgegevens voor het bovengenoemde doel. Ja, ik geef mijn toestemming BETALINGS- EN LEVERINGSVOORWAARDEN Bij annulering kunnen administratiekosten in rekening gebracht worden. Zie de betalings-en leveringsvoorwaarden in de FAQ (veel gestelde vragen) op onze website. Ik ben op de hoogte van de betalings- en leveringsvoorwaarden NIEUWSBRIEF Van Genderen Opleidingen B.V. verstuurt tweemaal per jaar een nieuwsbrief met daarin alle info over de geplande cursussen, workshops etc.Wil je deze nieuwsbrief ook ontvangen? Ja, ik wil de nieuwsbrief graag ontvangen Nee, ik wil de nieuwsbrief niet ontvangen Indien het formulier correct is ingevuld en hieronder verzonden, ontvangt U automatisch een ontvangstbevestiging per mail. CAPTCHA Code: